Introducció

Ens trobem aquí, al supermercat, tota una sèrie de productes ben etiquetats, ben grans, amb aquest missatge de sense gluten, com si fos realment un missatge de perill. Bé, hem de saber que això no serà un perill per a tothom.

A les etiquetes també hi constarà la presència o no d'aquesta substància, d'aquest gluten. Realment és tan perillós? Hem d'estar constantment mirant tothom aquestes etiquetes per veure si conté o no conté aquest producte?

Des de fa uns anys, ens trobem també amb el que serien els restaurants, a les cartes, on també s'han anat detallant tots els tipus de components que conté cada plat i, en aquest sentit, també el gluten. De nou, és que ens hem de plantejar si el té o no el té? Si és millor o si és pitjor? Si tothom el podem prendre?

Es parla també de la dieta de moda dels famosos, sense gluten. En el sentit que realment sembla que ha de ser una cosa positiva per a tothom no menjar gluten. És realment així?

Què és i on es troba el gluten?

El gluten és un dels components de la farina de blat i altres cereals com l'ordi ^[1] i el sègol ^[2]. Concretament els que pertanyen a la tribu Triticeae de la família de les Gramínies (Poaceae).

Fins al 75% de la farina de blat és midó, el sucre que ens proporciona energia, i el 85 % és gluten, el principal component proteic de la farina blat. Midó i gluten són doncs dos components importants de la farina de blat.

El midó és un tipus d'hidrat de carboni complex que es troba a tots els cereals. És la seva principal font d'energia alimentària i es troba en grans o partícules minúscules anomenades grànuls de midó. Quan es fa pa o altres productes de forner, el midó ajuda a donar textura, consistència i suavitat. També ajuda a lligar els ingredients i a retenir l'aigua.

El gluten (complex proteic insoluble en aigua o sal) és el component clau que confereix elasticitat i cohesió a la massa de pa. Quan es barreja la farina de blat amb aigua, el gluten es desenvolupa i forma una xarxa de proteïna elàstica. Aquesta xarxa és la responsable de capturar el diòxid de carboni produït durant la fermentació i permet al pa aixecar-se i tenir una textura esponjosa.

Glutenines i gliadines són les dues proteïnes que formen part del gluten.

Les glutenines són proteïnes insolubles en alcohols aquosos que actuen com a aglutinants i donen força i elasticitat a la massa.

Les gliadines són proteïnes solubles en alcohols aquosos que aporten viscositat i extensibilitat a la massa. Contenen els pèptids que actuen com epítops ^[3] pel sistema immunitari i són les responsables de les reaccions adverses en persones amb malaltia celíaca, al·lèrgia o intolerància alimentaria al gluten.

A més de gluten, la farina de blat conté altres proteïnes solubles en aigua o sals, les albúmines i les globulines.

Les albúmines (proteïnes solubles en aigua) són una important font d'aminoàcids essencials. A la farina de blat, les albúmines contribueixen a la seva capacitat de formar una massa elàstica quan es barreja amb aigua, la qual cosa és important per a la preparació de productes de pa i altres productes de pastisseria. Les albúmines actuen també com a agents estabilitzadors i emulsionants en altres productes alimentaris.

Les globulines (proteïnes solubles en solucions salines) poden tenir diverses funcions. En la farina de blat tenen un paper en la formació de la xarxa de gluten, que és important per a la textura i la formació de la massa en productes com el pa. Són, a més, una reserva de nutrients per al creixement de la planta de blat.

Aquesta fracció soluble en aigua i sals conté també:

Inhibidors d'alfa-amilasa i tripsina. Substàncies que actuen sobre els enzims digestius alfa-amilasa i tripsina, respectivament, i inhibeixen la seva activitat. Actuen disminuint la capacitat de la alfa-amilasa per descompondre el midó, retardant la digestió i reduint l'augment ràpid dels nivells de glucosa en sang després de menjar. Els inhibidors de la tripsina retarden la digestió de les proteïnes.

Aglutinines de germen de blat. També conegudes com a lectines. Tenen la capacitat de unir-se específicament a certs sucres o carbohidrats. S'han estudiat per les seves propietats aglutinants, és a dir, la seva capacitat de causar aglutinació o unió de cèl·lules o partícules. Aquestes proteïnes poden unir-se a la superfície de les cèl·lules intestinals, per exemple, i s'ha proposat que poden tenir efectes adversos en el sistema digestiu. S'ha suggerit que poden contribuir a la permeabilitat intestinal augmentada i a la resposta immune en alguns individus. Com ara la sensibilitat al gluten no celíaca i altres trastorns gastrointestinals.

LTPns (Lipid Transfer Proteins). Proteïnes que tenen la capacitat de transferir lípids, com ara àcids grassos i fosfolípids, entre membranes cel·lulars. Són conegudes per la seva resistència a la digestió i per la seva capacitat d'induir reaccions al·lèrgiques en certes persones. Per aquest motiu, les LTPns són considerades al·lèrgens potencials en alguns aliments, entre ells els cereals. Les reaccions al·lèrgiques a les LTPns poden incloure símptomes com prurit, inflor i urticària a la pell, així com simptomatologia respiratòria, com ara tos o dificultat per respirar. En alguns casos, les reaccions al·lèrgiques a les LTPns poden ser greus i desencadenar anafilaxi, una reacció al·lèrgica severa i potencialment mortal. Tanmateix, les reaccions al·lèrgiques a aquestes proteïnes són relativament rares.

Aleshores, a primera vista, es podria pensar que és fàcil solucionar el problema dels trastorns alimentaris causats pel gluten. Simplement s’hauria de prescindir de menjar els aliments que el contenen: el blat, l'ordi, el sègol i els altres cereals relacionats. El problema és, però, que el gluten s’utilitza en una àmplia gama d’aliments, especialment en aliments processats, donades les seves propietats viscoelàstiques, que ajuden a donar estructura i elasticitat als productes de forn. És àmpliament utilitzat com a element principal o com additiu d’aliments processats.

Productes que habitualment contenen o poden contenir gluten són:

• Pa i altres productes de forn, com ara pastissos, galetes i panets.
• Cereals i barres de cereals.
• Pasta, com ara espaguetis, macarrons i lasanya.
• Productes càrnics processats, com ara salsitxes, embotits i hamburgueses pre-empaquetades.
• Salses i adobs, com ara salsa de soja, salsa Worcestershire i amanida de tàperes.
• Snacks salats, com ara pretzels, patates fregides i aperitius fregits.
• Aliments congelats, com ara pizzes congelades i empanades.
• Aliments en conserva, com ara sopes en llauna i productes de peix en conserva.

És molt important llegir atentament les etiquetes dels aliments processats per identificar si contenen gluten o si hi ha risc de contaminació creuada amb gluten. Per a les persones amb intolerància al gluten o malaltia celíaca, és necessari evitar els aliments que el continguin i optar per alternatives sense gluten.

Al final, una persona amb aquest trastorn alimentari ha d’anar mirant totes les etiquetes dels aliments que mengen. Una salsa de tomàquet, un pot de llenties, una llauna d’oli,..., qualsevol aliment processat pot dur gluten.

Reaccions adverses als aliments en general

Imaginem una persona a punt de fer un àpat. En principi es podria pensar que en traurà profit, que quedarà contenta i satisfeta amb els aliments que ingerirà.

Tanmateix, de vegades no és així i els aliments tenen conseqüències indesitjables. Alguna cosa se’ns posa malament. Ens provoca un malestar digestiu que pot acabar amb marejos, vòmits, ...

Algun dels aliments ens ha provocat una reacció adversa. Tant per ingesta com per contacte amb l’aliment.

Les reaccions tòxiques afecten a tots els individus quan l’antigen o la substància tòxica és present en quantitat suficient. Poden ser causades per diversos agents contaminants o factors que poden fer que els aliments siguin perillosos per al consum humà. Vegem alguns dels principals agents tòxics i alguns exemples d'intoxicacions alimentàries a Catalunya:

• Bacteris: Diverses espècies bacterianes poden contaminar els aliments i causar intoxicacions alimentàries. Alguns dels bacteris més comuns són Salmonella, Escherichia coli, Campylobacter i Listeria monocytogenes.
• Virus. Els virus també poden contaminar els aliments i causar malalties alimentàries. Algunes de les malalties més conegudes són la gastroenteritis viral i l'hepatitis A. En diverses ocasions, s'han produït brots d'intoxicació alimentària a causa de la contaminació de marisc i mol·luscs amb el virus de l'hepatitis A.
• Fongs. Alguns fongs poden produir toxines que, quan s'ingereixen amb els aliments, poden causar intoxicació alimentària. Els fongs més perillosos són els que produeixen toxines conegudes com a micotoxines, com ara l'aflatoxina i l'oxalat de micotoxina. L'any 2002, es va produir un brot d'intoxicació alimentària a Catalunya causat per la ingesta d'Amanita faloides, (la farinera borda) un tipus de bolet altament tòxic.
• Productes químics. Aliments contaminats amb productes químics com pesticides, metalls pesants o contaminants ambientals poden causar intoxicacions alimentàries. L'any 2005, es va produir una intoxicació alimentària massiva a Catalunya a causa de la contaminació de l'oli de colza amb anilina. Aquesta contaminació va causar la denominada "síndrome tòxica" o "malaltia de l'oli de colza". L'any 2017, es va detectar la presència de l'insecticida diazinon en diverses partides de truita líquida pasteuritzada, causant una alerta alimentària a Catalunya.

Les reaccions no tòxiques únicament afecten als individus que són susceptibles, o hipersensibles, en canvi la gran majoria de la població no mostrarà cap mena de reacció adversa. Ens referim aquí a les reaccions al·lèrgiques o d'intolerància alimentària, que són respostes adverses a certs aliments, però no necessàriament són causades per agents tòxics. Les principals són:

• Al·lèrgies alimentàries. Són respostes reproduïbles del sistema immunològic a certes proteïnes presents en els aliments. El sistema immunològic interpreta erròniament aquestes proteïnes com a substàncies perilloses i desencadena una resposta al·lèrgica. Els al·lèrgens alimentaris més comuns inclouen fruits secs, cacauets, marisc, ous, llet, blat de moro, soja, peix i gluten. Les al·lèrgies a fruits secs, com ara ametlles, avellanes i nous, són relativament comunes a Catalunya. També són freqüents les al·lèrgies a fruits de mar, com ara gambes, crancs i musclos, consumits habitualment a la costa catalana.
• Intoleràncies alimentàries. Són reaccions adverses persistents a determinats aliments que no involucren una resposta immunològica. Generalment, són causades per la incapacitat de l'organisme per processar o digerir certs components dels aliments. La intolerància a la lactosa i la intolerància al gluten són exemples comuns d'aquesta categoria. La intolerància a la lactosa és relativament freqüent a Catalunya, com ho és en altres parts del món. Aquesta intolerància es caracteritza per la incapacitat de l'organisme per digerir la lactosa, el sucre present en la llet i els productes lactis.

La prevalença específica d'al·lèrgies i intoleràncies alimentàries depèn de diversos factors, com ara la dieta, el perfil genètic i altres factors ambientals. Dins d’aquest grup hi col·locarem les al·lèrgies i intoleràncies alimentàries al blat.

La malaltia celíaca

Els símptomes de la malaltia celíaca ja varen ser descrits al segle I per Areteo de Capadòcia, però no és fins l’any 1950 quan Wiliam Karel Dicke estableix de manera clara la relació de la malaltia amb la ingesta de blat.

Descripció i símptomes

Actualment la malaltia celíaca es descriu com una malaltia inflamatòria crònica provocada per una reacció immunitària al gluten, proteïna present en certs cereals com el blat, l'ordi, el sègol i l'espelta.

És doncs una intolerància permanent al gluten. Una resposta autoimmunitària que es desencadena per la ingestió de gluten en persones genèticament predisposades, causada per una combinació de factors genètics i ambientals.

Les persones amb certes variants dels gens HLA-DQ2 (90-95% dels malalts, 20-30% de la població sana) i HLA-DQ8 (5-10% dels malalts) tenen un major risc de desenvolupar la malaltia.

A més, l'exposició al gluten és un factor desencadenant clau. Encara que la causa precisa no està totalment clara, se sap que hi ha una resposta immune anormal que provoca danys a l'intestí prim i altres òrgans.

Els símptomes de la malaltia celíaca poden variar entre diferents persones i incloure (com es veu al dibuix anterior): trastorns gastrointestinals com dolor abdominal, diarrea, vòmits i inflor (distensió abdominal); problemes de la pell com dermatitis herpetiforme (erupcions cutànies pruriginoses); pèrdua de pes inexplicada i debilitat; anèmia i deficiència de ferro; problemes de salut òssia, com osteoporosi; malestar general, irritabilitat i canvis d'humor.

L'agent clau implicat en la malaltia celíaca és el gluten. Quan una persona amb malaltia celíaca ingereix gluten, el sistema immune respon de manera anormal, atacant les vellositats de l'intestí prim i provocant inflamació i danys permanents.

Prevalença

La malaltia celíaca és relativament comuna en tot el món. Segons l'Organització Mundial de la Salut (OMS), la mitjana mundial de la prevalença està entre l’1 i el 2% de la població (més prevalent en dones que en homes).

A Catalunya, la prevalença de la malaltia celíaca és similar o lleugerament superior a la mitjana mundial. És important destacar que aquestes xifres poden variar en funció de diversos factors, com ara la genètica, els hàbits alimentaris i els mètodes de detecció i diagnòstic utilitzats.

Causes

La malaltia celíaca és d’origen multifactorial, causada per factors genètics i per factors ambientals.

S’han de donar els dos tipus de factors per tal de que la malaltia es manifesti. HLA-DQ2 i HLA-DQ8 són dues variacions genètiques del sistema d'antígens leucocitaris humans (HLA).

Tant l'HLA-DQ2 com l'HLA-DQ8 són considerats marcadors genètics importants per a la malaltia celíaca, ja que la seva presència augmenta significativament el risc de desenvolupar aquesta malaltia autoimmune en comparació amb les persones que no les tenen. Tanmateix, és important tenir en compte que no totes les persones amb aquestes variants desenvoluparan malaltia celíaca, ja que altres factors genètics i ambientals també intervenen en el desenvolupament de la malaltia.

Tipus

La malaltia celíaca és molt complexa, comparable a un iceberg, en que la part visible és únicament del 20% del total, la resta és oculta sota la superfície. Els símptomes apareixen després de mesos d'introducció del gluten a la dieta i varien en funció de la quantitat de gluten ingerida. La malaltia es pot manifestar a qualsevol edat (de la infància fins la tercera edat) i les seves manifestacions poden ser molt variables ¡ inespecífiques.

Així, es parla de dos tipus principals de presentació clínica de la malaltia celíaca: la celiaquia clàssica i la celiaquia atípica.

Celiaquia clàssica. La forma més comuna i característica de la malaltia celíaca. Les persones amb celiaquia clàssica solen presentar símptomes gastrointestinals evidents, com ara diarrea crònica, pèrdua de pes, malnutrició, distensió abdominal i malabsorció de nutrients. També poden tenir deficiències de vitamines i minerals a causa de la mala absorció. Els símptomes gastrointestinals són generalment el resultat dels danys a l'intestí prim causats per la resposta immune al gluten. Altres símptomes freqüents són distensió abdominal, estancament pondoestatural ^[4], canvis d’humor (irritabilitat/letargia) i vòmits.

Representa al 27% dels malalts celíacs i es diagnostica com a tal a 1/3000 pacients amb símptomes.

Celiaquia atípica. També coneguda com a presentació no clàssica de la malaltia celíaca, aquesta forma té símptomes diferents als gastrointestinals clàssics. Les persones amb celiaquia atípica poden presentar una ampla gamma de símptomes que no estan directament relacionats amb el sistema digestiu, com ara anèmia ferropènica, fatiga crònica, erupcions cutànies (com la dermatitis herpetiforme), dolor articular, mal de cap, infertilitat, depressió, trastorns neurològics i altres manifestacions extraintestinals. O ser asimptomàtics.

Representa al 73% dels malalts celíacs i es diagnostica com a tal de 1/100 a 1/300 pacients amb símptomes.

És important destacar que les formes clàssica i atípica de la malaltia celíaca no són mútuament excloents i que una persona pot experimentar una combinació de símptomes de les dues formes. El diagnòstic definitiu de la malaltia celíaca implica la realització de proves serològiques i, posteriorment, una biòpsia de l'intestí prim per avaluar els danys i la inflamació característics de la malaltia.

Fins ara, la conclusió és que és força difícil el diagnòstic correcte de la malaltia celíaca.

Malaltia celíaca subclínica i malaltia celíaca no clàssica ^[5] són termes utilitzats per descriure les formes lleus o atípiques de la malaltia celíaca:

• Malaltia celíaca subclínica. Es refereix a una situació en què una persona té anomalies característiques de la malaltia, com ara lesió a l'intestí prim o presència d'anticossos relacionats amb la malaltia celíaca, però no presenta símptomes clars. En altres paraules, no es manifesta amb els símptomes gastrointestinals típics de la forma clàssica. Aquesta forma pot ser diagnosticada mitjançant proves serològiques i una biòpsia de l'intestí prim.
• Malaltia celíaca no clàssica. Es refereix a una forma de la malaltia en què els símptomes no es presenten en l'àmbit gastrointestinal de manera evident. En lloc de patir els símptomes clàssics com ara diarrea crònica o pèrdua de pes, les persones amb malaltia celíaca no clàssica poden experimentar una varietat de símptomes atípics, com ara anèmia ferropènica, osteoporosi, erupcions cutànies, problemes neurològics, dolor articular o trastorns dels òrgans interns. Aquestes manifestacions poden dificultar el diagnòstic i fer que sigui més probable que la malaltia celíaca passi desapercebuda durant un temps.

Ambdues manifestacions de la malaltia celíaca, la subclínica i la no clàssica, són manifestacions de la malaltia celíaca i requereixen atenció mèdica. Encara que els símptomes puguin ser lleus o no estiguin directament relacionats amb l'intestí prim, el dany autoimmunitari a llarg termini pot ser present i causar problemes de salut.

Mecanisme d’actuació

En les persones amb malaltia celíaca, l'ingerir gluten desencadena una resposta immune anormal i crònica que ataca el revestiment de l'intestí prim, causant inflamació i danys en les vellositats intestinals, a més d’altres danys ja descrits anteriorment.

El mecanisme d'acció exacte encara no s'ha esclarit completament, però s'han fet progressos en la comprensió de com es produeix l'autoimmunitat en la malaltia celíaca. Aquesta seria una explicació simplificada del procés:

1. Ingestió de gluten. Quan una persona amb malaltia celíaca ingereix gluten a través de l'alimentació, aquesta proteïna passa a través de l'estómac fins a l'intestí prim.

2. Presentació de l'antigen. En l'intestí prim, el gluten és degradat en fragments més petits, que són reconeguts pel sistema immune com a "antígens".
3. Les cèl·lules especialitzades de l'intestí prim, conegudes com a cèl·lules presentadores d'antígens, presenten aquests fragments de gluten als limfòcits T.

3. Activació de limfòcits T. En les persones amb predisposició genètica a la malaltia celíaca, els limfòcits T reaccionen de manera anormal al gluten presentat i es tornen "híper-reactius".
4. Els limfòcits T híper-reactius s'activen i es multipliquen.

4. Resposta immune. Els limfòcits T activats alliberen citocines, que són substàncies químiques que activen altres cèl·lules immune.
5. Es desencadena una resposta immune més extensa, que inclou l'activació de limfòcits B, la producció d'anticossos (com els anticossos anti-gliadina i anti-transglutaminasa) i la crida de més cèl·lules immunitàries a l'intestí prim.

5. Danys a l'intestí prim. La resposta immune desencadenada per l'ingerir gluten provoca inflamació i danys en les vellositats intestinals. Aquestes vellositats són petites projeccions en forma de dit que revesteixen l'intestí prim i ajuden a absorbir nutrients.
6. Amb el temps, aquesta inflamació i danys poden portar a l'atrofia o aplanament de les vellositats, reduint-hi la superfície d'absorció i causant malabsorció de nutrients.

Els IEL (Infiltrats Limfoides Intraepitelials) són cèl·lules limfoides que es troben en l'epiteli intestinal. Aquestes cèl·lules formen part del sistema immune i juguen un paper important en la defensa de l'intestí prim contra infeccions i altres agents patògens. Es localitzen específicament entre les cèl·lules epitelials de l'intestí prim, conegudes com a enteròcits. Aquesta ubicació estratègica permet als IEL detectar i respondre ràpidament a les amenaces potencials que entren a través de l'intestí prim.

Els IEL són principalment limfòcits T, tot i que també hi ha una presència menor de limfòcits B i cèl·lules NK (natural killer) en aquesta població. Els IEL es classifiquen en diferents subpoblacions en funció de les seves característiques de superfície i les citocines que produeixen. Las seva funció principal és la vigilància immunològica de l'intestí prim. Responen de manera ràpida i eficient a les infeccions víriques i bacterianes, i també exerceixen un paper important en la tolerància immunològica, evitant una resposta immune excessiva a les substàncies innòcues, com els aliments i les bacteris intestinals beneficiosos. En el context de la malaltia celíaca, els IEL poden estar alterats en nombre i funció. Es pot observar un augment dels IEL en l'epiteli intestinal de les persones amb malaltia celíaca, especialment durant les fases actives de la malaltia. Aquest augment es deu a l'activació immune associada a la resposta anormal al gluten.

Diagnòstic clínic

Els mètodes clínics de detecció de la malaltia celíaca inclouen una combinació d'anàlisis de sang, proves genètiques, endoscòpia amb biòpsia i, en alguns casos, proves de provocació amb gluten.

Esquemàticament:

• Anàlisis de sang. S'utilitzen diverses proves de sang per detectar els anticossos associats a la malaltia celíaca. Les proves més comunes són les següents:
• Immunoglobulina A (IgA) total. Es mesura per assegurar que el pacient té nivells normals d'IgA, ja que alguns pacients amb malaltia celíaca tenen deficiència d'IgA, el que pot afectar la fiabilitat d'altres proves.
• Anticossos antigliadina (AGA). Anticossos dirigits contra la gliadina, una proteïna present en el gluten. Hi ha dues variants d'aquesta prova: AGA IgA i AGA IgG.
• Anticossos anti-transglutaminasa tissular (tTG). El marcador serològic més sensible i específic per a la malaltia celíaca. Es mesura l'anticòs anti-tTG IgA.
• Anticossos anti-endomisi (EMA). Prova molt específica per a la malaltia celíaca. Es mesura l'anticòs anti-EMA IgA.
• Proves genètiques. Es realitzen per detectar la presència dels gens HLA-DQ2 i HLA-DQ8, que estan associats amb un major risc de desenvolupar malaltia celíaca.
• És important destacar que tenir aquests gens no és suficient per diagnosticar la malaltia celíaca, ja que moltes persones amb aquests gens no desenvolupen la malaltia.
• Proves de provocació amb gluten. En alguns casos, si les proves anteriors no són concloents, es pot realitzar una prova de provocació amb gluten.
• La prova consisteix en re-introduir gluten a la dieta del pacient durant un període de temps determinat i observar si es produeixen símptomes i canvis en els marcadors serològics i en les biòpsies intestinals.
• Endoscòpia amb biòpsia. Es realitza una endoscòpia per examinar l'estat de l'intestí prim i obtenir mostres de teixit (biòpsies) per analitzar-les al laboratori.
• La biòpsia consisteix en prendre petites mostres de la mucosa de l'intestí prim i analitzar-les per detectar signes de danys característics de la malaltia celíaca, com l'atenuació de les vellositats intestinals.

La imatge anterior es correspon als possibles resultats de la biòpsia intestinal: des del tipus 0, un intestí normal corresponent a una persona sana o molt poc afectada, fins al tipus 3, corresponent a una persona ja greument afectada per la malaltia amb una nul·la capacitat d’absorció (intestí pla).

La classificació de Marsh, és utilitzada per a classificar els resultats d'una biòpsia intestinal i determinar el grau de dany produït per la malaltia celíaca, el seu diagnòstic i la seva evolució. Consta de diversos graus que descriuen els canvis observats en les mostres de teixit intestinal:

• Grau 0. El revestiment de l'intestí és normal, sense danys evidents.
• Grau 1. Es detecten canvis mínims, com una lleugera inflamació de la capa interna de la mucosa intestinal.
• Grau 2. S'observen canvis més evidents, com l'elongació de les vellositats intestinals.
• Grau 3a. Hi ha danys moderats, amb atrofia parcial de les vellositats.
• Grau 3b. Es presenta atrofia completa de les vellositats intestinals.
• Grau 3c. A més de l'atrofia de les vellositats, també es detecten canvis en les glàndules intestinals.

Tanmateix, és important destacar que el diagnòstic de la malaltia celíaca requereix una avaluació completa de les dades clíniques, els resultats de les proves i, en alguns casos, la resposta a una dieta lliure de gluten.

El diagnòstic s’ha de basar en una anamnesi prèvia, l’estudi de la història clínica del pacient i l’evolució de les manifestacions clíniques de la seva malaltia.

Tractament de la malaltia i precaucions a prendre

El tractament de totes les formes de malaltia celíaca implica una dieta estricta sense gluten de per vida per prevenir danys addicionals i promoure la curació dels teixits afectats. Aquesta és l'única manera de controlar els símptomes, prevenir danys intestinals i promoure una bona salut en general.

A l’hora de cuinar:

• Examina l'etiqueta de qualsevol aliment abans de comprar-lo.
• Extrema les condicions d'higiene a la cuina, superfícies de treball i estris emprats en l'elaboració del menjar per evitar la contaminació encreuada.
• Guarda els productes lliure de gluten en recipients tancats, separats de la resta d'aliments.
• Cuina primer el menjar d'una persona al·lèrgica/intolerant/celíaca.
• Utilitza olis nous per fregir i cuinar amb una fregidora a part.

Al menjar fora de casa:

• Abans de triar un restaurant, investiga i pregunta si tenen opcions sense gluten o si estan familiaritzats amb les necessitats dels clients celíacs. Consulta les ressenyes en línia o comunica't amb altres persones celíaques per conèixer les seves experiències.
• Una vegada arribis al restaurant, comunica al personal que ets celíac i necessites una dieta sense gluten. Explica amb detall les teves necessitats i pregunta si poden adaptar els plats o si tenen un menú específic per a persones amb intolerància al gluten.
• Evita les contaminacions creuades. El gluten pot ser present en diversos aliments i utensilis de cuina. Assegura't que el personal entén la importància de prevenir la contaminació creuada. Pregunta si utilitzen estris nets i separats per preparar els plats sense gluten i assegura't que els ingredients estiguin lliures de gluten.
• Llegeix les cartes amb atenció. Examina la carta amb detall i busca indicacions sobre plats sense gluten o amb opcions aptes per a celíacs. Tingues cura amb els adobs, les salses, els empanats o altres ingredients que puguin contenir gluten de manera oculta.
• Consulta sobre la preparació. Si tens dubtes sobre com es prepara un plat específic, no dubtis a preguntar. Assegura't que els aliments no són fregits en oli que s'hagi utilitzat prèviament per aliments amb gluten. Demana que es rentin els estris de cuina si cal.
• Evita les guarnicions o ingredients desconeguts. En ocasions, els plats poden incloure guarnicions o ingredients addicionals que continguin gluten. Si no estàs segur de què contenen, millor evita'ls o pregunta al personal del restaurant per aclarir els seus components.
• Precaució amb els aperitius i els postres. Moltes vegades, els aperitius o els postres poden contenir gluten. Pregunta al personal si tenen opcions sense gluten o si pots portar els teus aperitius o postres per assegurar-te que siguin segurs per al consum.
• Si tens preocupacions importants, pots considerar portar menjar de casa o triar restaurants especialitzats en menjar sense gluten.

Normes d’etiquetatge a la Unió Europea:

A la Unió Europea, hi ha normes clares de etiquetatge d'aliments que contenen al·lèrgens per garantir la seguretat dels consumidors. Aquestes normes es troben en el Reglament (UE) Núm. 1169/2011 sobre la informació alimentària facilitada al consumidor.

• Declaració d'al·lèrgens: Tots els al·lèrgens alimentaris que apareixen a l'annex II del Reglament han de ser clarament indicats a l'etiquetatge de l'aliment. Aquests al·lèrgens són: cereals que continguin gluten (blat, ordi, sègol, espelta, kamut o híbrids), crustacis, ous, peix, cacauets, soja, llet i productes lactis, fruits de closca, api, mostassa, grans de sèsam, sulfits (a concentracions superiors a 10 mg/kg o 10 mg/litres) i llavors de sèsam.
• Tipus de lletra: Els al·lèrgens han de ser destacats visualment a través de la lletra, l'estil o el color de la mateixa de manera que sigui clarament visible i fàcilment llegible en relació amb la resta de la informació de l'etiquetatge. No poden ocultar-se o camuflar-se entre altres textos.
• Presentació: La informació sobre al·lèrgens s'ha de presentar de manera clara i entenedora, preferiblement en una llista separada, una tipus de llista d'al·lèrgens o destacada en alguna altra forma per evitar confusions. També pot proporcionar-se mitjançant referències a d'altres materials o fonts d'informació clarament indicades a l'etiquetatge.
• Aliments no envasats prestats: En el cas dels aliments no envasats prestats (per exemple, aliments venuts a granel o en restaurants), la informació sobre al·lèrgens ha de proporcionar-se al consumidor de manera escrita o oral abans de la compra o el consum.
• Contaminació creuada involuntària: Si existeix el risc de contaminació creuada involuntària d'un aliment amb al·lèrgens, s'ha de proporcionar una advertència clara a l'etiquetatge. Aquesta advertència pot prendre la forma de "pot contenir traces de..." o una declaració similar.

Els decrets en vigor són R 41/2009 CE (d'aplicació des de 1 gener de 2012) i R 828/2014 CE (d'aplicació des de 20 de juliol de 2016).

En el cas de la malaltia celíaca, s’ha d’especificar:

• MOLT BAIX EN GLUTEN: adequat per a persones amb intolerància al gluten < 100 mg/kg
• SENSE GLUTEN: adequat per al celíac < 20 mg/kg

En tot cas, és fonamental:

• Educar-se sobre els aliments que contenen gluten i els productes que poden contenir-ho de manera oculta. Cal aprendre a llegir les etiquetes dels aliments per identificar ingredients amb gluten.
• Estar al corrent de les pràctiques de seguretat alimentària per prevenir la contaminació creuada.
• Treballar amb professionals de la salut, com ara dietistes o nutricionistes especialitzats en la malaltia celíaca, per rebre orientació i suport adequats. Poden ajudar-te a planificar una dieta equilibrada, assegurar-te que rebis tots els nutrients necessaris i avaluar la teva resposta a la dieta sense gluten.
• En el cas de deficiències significatives de ferro, calci, vitamines del grup B o àcid fòlic, el professional de la salut pot recomanar suplements nutricionals per ajudar a abordar aquestes deficiències.
• L'adaptació a una dieta sense gluten pot ser un desafiament emocional i social. Algunes persones poden sentir-se frustrades, tristes o estressades. És útil buscar suport psicològic per gestionar les emocions relacionades amb la malaltia, aprendre a afrontar situacions socials i mantenir una actitud positiva.
• Després de començar la dieta sense gluten, és important realitzar un seguiment regular amb el teu metge per avaluar els canvis en els símptomes i garantir que el teu cos estigui recuperant-se adequadament. A través de proves i controls mèdics, el metge pot confirmar la millora dels nivells d'anticossos i el restabliment de la salut intestinal.

Altres intoleràncies al blat

Existeixen altres reaccions adverses al gluten fora de la malaltia celíaca. Les principals són: l’al·lèrgia al gluten, l’asma del forner, la intolerància al gluten no celíaca i la hipersensibilitat al blat.

Les al·lèrgies alimentàries

Les al·lèrgies alimentàries són reaccions adverses del sistema immune a determinats aliments. Entre un 1 i un 3% de la població les pateixen (fins a un 8% en menors de tres anys). Quan una persona té una al·lèrgia alimentària, el seu cos considera equivocadament certs components dels aliments com a substàncies perilloses i respon amb una resposta immune per protegir-se.

No depenen de la quantitat ingerida, s’observa sempre una relació causa-efecte molt ràpida en el temps (habitualment inferior a dues hores), els seus símptomes poden ser molt variables i inespecífics (habitualment cutanis o gastrointestinals) i la seva gravetat ser des de molt lleu fins a molt greu o mortal (per anafilaxi).

Diagnòstic

El diagnòstic de les al·lèrgies alimentàries es basa principalment en l’anamnesi i les proves cutànies (prick test).

La prova de punció cutània és una de les proves diagnòstiques utilitzades per identificar al·lèrgies a diferents substàncies. És una prova especialment comuna en el camp de l'al·lèrgia i la immunologia.

Durant la prova, s'apliquen petites quantitats de substàncies al·lergògenes en forma de líquid o extracte a la pell, generalment a l'avantbraç o a l'esquena. Les substàncies més comunes que es poden provar inclouen pol·len, àcars, aliments, pèls d'animals i fongs. Un al·lergòleg o professional mèdic qualificat administra aquests al·lergògens mitjançant una petita punció superficial o raspadura a la pell.

Si la persona és al·lèrgica a la substància aplicada, als 15-20 minuts, es produirà una reacció al·lèrgica localitzada en el lloc de la punció. Reacció en forma d’erupció cutània, inflor i picor al voltant de la zona.

És una prova ràpida i segura, sempre que es faci sota supervisió qualificada, per tal d’evitar possibles reaccions al·lèrgiques greus.

Tanmateix, és important destacar que els resultats únicament indiquen una reacció al·lèrgica potencial i no confirmen necessàriament una al·lèrgia clínica. Un resultat positiu pot requerir més proves, com ara anàlisis de sang o proves d'eliminació, per determinar si una persona és realment al·lèrgica a una substància específica.

L’al·lèrgia al gluten

Una de les al·lèrgies alimentàries més conegudes és l'al·lèrgia al gluten, també anomenada sensibilitat al gluten no celíaca. Els sistema immunitari de la persona afectada, davant la presència de gluten en l’aliment, respon de manera anormal, alliberant anticossos i causant inflamació i danys en l'intestí prim. Aquesta reacció pot provocar símptomes digestius com dolor abdominal, diarrea, nàusees i vòmits, així com símptomes extraintestinals com fatiga, mal de cap i erupcions cutànies. Símptomes que poden ser molt semblants al de la malaltia celíaca.

Tanmateix, és important distingir l'al·lèrgia al gluten de la malaltia celíaca. La malaltia celíaca és una intolerància permanent al gluten que provoca danys en l'intestí prim i pot afectar diverses parts del cos. A diferència de l'al·lèrgia al gluten, la malaltia celíaca és una malaltia autoimmunitària crònica (permanent), on el sistema immune ataca les pròpies cèl·lules del cos en resposta al gluten. Els símptomes de la malaltia celíaca poden ser similars als de l'al·lèrgia al gluten, però també pot causar malnutrició, pèrdua de pes, anèmia i altres complicacions.

El tractament principal d’ambdues malalties consisteix en eliminar totalment el gluten de la dieta.

L’asma del forner

L'asma del forner és una condició respiratòria que afecta els forners o persones que treballen en ambients de forn de pa o altres activitats relacionades amb la pastisseria i la fleca. Aquesta condició es caracteritza per l'aparició de símptomes d'asma, com ara dificultat per respirar, sibilàncies, tos i opressió en el pit, que es desencadenen o s'agreugen a causa de l'exposició a certes substàncies i partícules presents en l'ambient de treball.

L'exposició crònica a la farina de blat, els fongs del llevat, els enzims, els additius i altres contaminants aeris com la pols i els gasos emesos durant el procés de cocció del pa poden desencadenar aquests símptomes en les persones predisposades. Els nivells d'exposició i la sensibilitat individual poden variar, i algunes persones poden desenvolupar una sensibilitat a aquestes substàncies després d'anys treballant en aquests entorns.

És important prendre mesures de prevenció com utilitzar equips de protecció personal com mascaretes o respiradors, mantenir una bona ventilació en l'àrea de treball, mantenir una higiene adequada, com rentar-se les mans i netejar regularment les superfícies, i realitzar controls mèdics periòdics per avaluar la funció pulmonar i detectar possibles problemes respiratoris.

Si es sospita que es pateix l'asma del forner, és important consultar un metge o un especialista en malalties respiratòries per a un diagnòstic precís i un tractament adequat. Cada cas és únic i el tractament pot incloure l'ús de medicaments per controlar els símptomes, així com l'adopció de mesures preventives en l'entorn laboral.

La sensibilitat al blat no celíaca

És una malaltia relativament nova. Reconeguda l’any 2011 com "sensibilitat al gluten”, l’any 2012 com “sensibilitat al gluten no celíaca” i finalment, l’any 2019, com “sensibilitat al blat no celíaca”. ^[6]

La sensibilitat al blat no celíaca és un síndrome que cursa amb símptomes digestius i extraintestinals, que apareixen després de la ingesta d'aliments amb gluten i que desapareixen al retirar el gluten de la dieta. Els símptomes reapareixen al reintroduir el gluten en la dieta. No és al·lèrgia al blat ni malaltia celíaca, però millora amb la dieta sense gluten i no té biomarcadors específics de la malaltia.

La seva prevalença és difícil d'establir. Possiblement és superior a la celiaquia, s’estima en un 6% aproximadament. Més freqüent en dones que en homes (4:1). El 50% dels pacients presenten els al·lels HLA-DQ2 o HLA-DQ8.

La semiologia de la sensibilitat al blat no celíaca és diferent a la de la malaltia celíaca i l’al·lèrgia al blat, però amb símptomes semblants: a les poques hores (màxim alguns dies) de prendre gluten es manifesten símptomes intestinals (dolor abdominal, inflor, diarrea, etc.) i extraintestinals (malestar general, mal de cap, cansament, ansietat, etc.).

Segons Czaja-Bulsa (2015). Clin Nutr 34:189, els símptomes dels trastorns de sensibilitat al gluten no celíaca (NCGS) són:

• Trastorns intestinals
• Dolors abdominals (68%)
• Diarrea (33%)
• Nàusees
• Pèrdua de pes
• Meteorisme, Flatulència.
• Cutanis 40%
• Eritema
• Dermatitis.
• Generals
• Mal de cap (35%)
• Dolor als ossos i articulacions (11%)
• Contraccions musculars (34%)
• Adormiment de mans i peus (20%)
• Cansament crònic (33%).
• Hematològics
• Anèmia (20%).
• De comportament
• Trastorns d'atenció
• Depressió (22%)
• Hiperactivitat
• Atàxia.
• Dental
• Estomatitis ulcerosa crònica.

Etiologia

No es coneix exactament la causa de la sensibilitat al blat no celíaca, però es creu que pot estar relacionada amb una intolerància o sensibilitat al gluten o altres components del blat.

Alguns autors ^[7] suggereixen que hi pot haver una resposta immune o inflamatòria anormal a les proteïnes — gluten, inhibidors de la α-amilasa-tripsina (ATI) ^[8] i/o aglutinines del germen de blat (WGA) ^[9] — i/o no proteïnes —FODMAP ^[10] (mono-, di- i oligosacàrids fermentables i poliols) associat a una disbiosis intestinal.

Certes proteïnes presents en el blat, com el gluten i altres proteïnes, podrien provocar una resposta immune o inflamatòria en determinades persones. Això pot conduir a símptomes gastrointestinals i sistèmics. El gluten, en concret, provocaria un lleuger augment dels Infiltrats Limfoides Intraepitelials (IEL), estimularia la resposta immunitària innata, augmentaria l'expressió dels TLR ^[11], augmentaria l'expressió d'IFN-γ ^[12], augmentaria la síntesi d'AGA, provocaria la infiltració d'eosinòfils, alteraria la funció de barrera intestinal i la seva permeabilitat, provocaria la proliferació de monòcits de la sang perifèrica i l’activació del flux de basòfils.

Altres components del blat, com els FODMAP (oligosacàrids, disacàrids, monosacàrids i poliols fermentables, per exemple els fructans), podrien ser responsables de la malaltia en algunes persones. Aquests components poden ser mal absorbits pel tracte digestiu i causar símptomes com inflor abdominal, dolor, diarrea i gasos.

Algunes investigacions suggereixen que les persones amb sensibilitat al blat no celíaca podrien tenir anomalies en la permeabilitat intestinal o altres alteracions en el funcionament del tracte digestiu. Això podria contribuir a l'aparició de símptomes després de consumir blat.

Les WGA podrien estimular la síntesi de citocines pro-inflamatòries i/o inhibir la reparació de les cèl·lules epitelials intestinals.

Els ATI estimularien la resposta immunitària innata, activarien la TLR4 ^[13] i augmentarien la resposta adaptativa de les cèl·lules T.

Altres autors suggereixen que hi intervenen factors psicològics i psicosocials. Hi ha evidències que indiquen que l'estrès, l'ansietat o els trastorns de l'alimentació, podrien tenir un paper en l'aparició i la severitat dels símptomes de la malaltia. Aquests factors poden afectar la percepció i la tolerància als aliments.

Patogènesi

La patogènesi de la sensibilitat al blat no celíaca (SBNC) no està totalment clara, i encara és objecte d'estudi. No obstant això, s'han proposat diverses teories i mecanismes per explicar la seva aparició. Algunes de les possibilitats inclouen:

Es creu que certes proteïnes presents en el blat, com el gluten i altres proteïnes no gluten, poden desencadenar una resposta immune i inflamatòria en algunes persones amb SBNC. Aquesta resposta immune pot provocar danys a la mucosa intestinal i altres teixits, conduint als símptomes característics de la condició. Hi ha evidències que indiquen que les persones amb SBNC podrien presentar una permeabilitat intestinal augmentada, també coneguda com a "síndrome de l'intestí permeable". Això significa que les unions entre les cèl·lules de la barrera intestinal es tornen més permeables, permetent que substàncies no desitjades travessin la mucosa intestinal i activin la resposta immune i inflamatòria.

La SBNC també pot estar relacionada amb desequilibris en la composició de la flora intestinal, coneguts com a "disbiosis". Les alteracions en la diversitat i abundància de les espècies bacterianes intestinals poden provocar respostes immune i inflamatòria anòmales, que contribueixen als símptomes de la SBNC.

A més del gluten, altres components del blat, com els FODMAP (oligosacàrids, disacàrids, monosacàrids i poliols fermentables), poden desencadenar símptomes en les persones amb SBNC. Aquests components poden ser mal absorbits pel tracte digestiu i fermentats per les bacteris intestinals, provocant inflor abdominal, gasos i altres símptomes gastrointestinals. També s’ha observat un estrès oxidatiu i un augment de l’activitat colinèrgica.

En definitiva, la patogènesi de la SBNC pot variar d'una persona a una altra, i encara hi ha molts aspectes per comprendre millor. És necessària més investigació per esclarir els mecanismes específics que contribueixen a la sensibilitat al blat no celíaca.

Diagnòstic diferencial

El diagnòstic de la sensibilitat al blat no celíaca és complex i es basa en l'exclusió d'altres malalties, com la malaltia celíaca i les al·lèrgies alimentàries. S'han de realitzar proves específiques per descartar aquestes condicions abans de considerar la sensibilitat al blat no celíaca com a possible diagnòstic.

Donat que no s’han trobat biomarcadors específics, el diagnòstic és per exclusió: no és al·lèrgia al blat (no es detecten IgE) i no és malaltia celíaca ^[14] (no hi ha autoimmunitat i les lesions intestinals són inexistents o mínimes). S’observa una millora total amb la dieta sense gluten i es fa una prova creuada a doble cec.

Conclusió final

El criteri diagnòstic diferencial es basa principalment en els següents ítems ^[15]:

Jordi Coll Vera - 2023